Großzügige Überleitung- und Bestandsschutzregelungen

Zum 1. Januar 2017 wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in das Recht der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) eingeführt. Wer bereits heute pflegebedürftig ist, wird ohne erneute Begutachtung in das neue System übergeleitet. Statt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es künftig fünf Pflegegrade. Die gesonderte Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz entfällt.

Personen bei denen bisher keine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde, werden automatisch in den nächsthöheren Pflegegrad übergeleitet. Ein Pflegebedürftiger mit Pflegestufe 1 wird demnach in den Pflegegrad 2 übergeleitet. Für Pflegebedürftige, bei denen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt ist, erfolgt ein sogenannter doppelter Stufensprung. Ein Pflegebedürftiger mit Pflegestufe 1 und erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz wird demnach in den Pflegegrad 3 übergeleitet. Die Überleitung der einzelnen Pflegestufen verdeutlicht die nachfolgende Tabelle:

Für den Pflegegrad, in den übergeleitet wird, gilt ein eingeschränkter Bestandsschutz. Eine Neubegutachtung kann grundsätzlich nur zur Anhebung des Pflegegrades führen, nicht aber zur Herabstufung. Führt die Neubegutachtung aber zu dem Ergebnis, dass keine Pflegebedürftigkeit mehr besteht, wird ein übergeleiteter Pflegegrad aberkannt.

Vor dem Hintergrund der großzügigen Überleitungs- und Bestandsschutzregelungen empfiehlt die Lebenshilfe NRW in den Fällen, in denen bei dem Versicherten noch keine Pflegestufe festgestellt wurde, nach vernünftiger Einschätzung aber eine Pflegebedürftigkeit besteht, die Leistung noch in diesem Jahr zu beantragen. Gleiches gilt für Versicherte, die bereits Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, bei denen aber noch keine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde, obwohl diese aller Voraussicht nach tatsächlich vorliegt.

Vorsicht geboten ist hingegen in den Fällen, in denen sich der Pflegebedarf seit der letzten Begutachtung subjektiv verbessert hat. Eine Neubegutachtung nach alter Rechtslage könnte dazu führen, dass die bisherige Pflegestufe herabgesetzt wird beziehungsweise die festgestellte Alltagskompetenz aberkannt wird und die Überleitung dann aus der niedrigeren Pflegestufe beziehungsweise ohne Berücksichtigung der eingeschränkten Alltagskompetenz erfolgt.

Es sollte gut überlegt werden, ob ein höherer als der bewilligte Pflegebedarf bzw. das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz realistisch ist. Dies kann mit Hilfe eines sogenannten Pflegetagebuches überprüft werden.

Ob nach alter oder neuer Rechtslage geprüft wird, hängt davon ab, wann der Antrag auf Neubegutachtung gestellt wurde. Maßgeblich ist der Eingang bei der Pflegekasse. Geht der Antrag noch in diesem Jahr bei den Pflegekassen ein, erfolgt die Begutachtung nach alter Rechtslage. Unerheblich ist, dass die Begutachtung dann voraussichtlich erst im neuen Jahr erfolgt.

Christoph Esser, Referat Recht